Storicamente, circa 130 anni fa, i pazienti affetti da neoplasie colorettali venivano spesso abbandonati a sé stessi e non sottoposti a intervento chirurgico. Questo era dovuto alla difficoltà di accesso alla pelvi, considerata l’anfratto della cavità addominale sostanzialmente più irraggiungibile del corpo umano.

Nel corso di circa un secolo, l’approccio a questa patologia è radicalmente cambiato. Una delle prime risposte fu la descrizione, da parte di Miles, dell’amputazione addomino-perineale. Sebbene questa tecnica per l’asportazione dei tumori rettali inferiori fosse invalidante, rappresentò il tentativo iniziale di offrire una cura a questi pazienti oncologici.

Un concetto fondamentale emerso nel 1982 e che ha unito le successive tappe della chirurgia è la Total Mesorectal Excision (TME). La TME venne teorizzata da Heald il quale introdusse il sospetto che la maggior parte delle recidive locoregionali che si osservavano nel tumore del retto fossero dovute ad una asportazione parziale del mesoretto. Egli definì il cosidetto “Holy plane” ovvero quel piano avascolare anatomico tra fascia recti e la fascia pelvica lungo il quale deve essere asportata la neoplasia mantenendo la fascia recti che avvolge il mesoretto intatta.

Epidemiologia e anatomia del retto

Il cancro del retto e del colon è, ancora oggi, il terzo tumore più presente sia nella popolazione maschile che in quella femminile, interessando circa l’8% della popolazione. Lo screening basato sul sangue occulto sta contribuendo a ridurre questa incidenza.
Il retto anatomico è convenzionalmente lungo 15 cm e presenta tre pliche, le due Pliche di Houston (superiore, e inferiore) e la plica mediale detta anche plica di Kohlrausch, che indirizzano il bolo fecale. La localizzazione del tumore è cruciale e viene distinta in:

  • Retto Inferiore: Entro i 5 cm.
  • Retto Medio: Tra 5 e 10 cm.
  • Retto Superiore: Tra 10 e 15 cm.

Tutto ciò che è palpabile con il dito è considerato retto medio o inferiore. Le difficoltà tecniche per il chirurgo e le conseguenze invalidanti per il paziente tendono ad aumentare man mano che la sede del tumore scende dall’alto verso il basso.

Segni di allarme e strumenti diagnostici

Il sintomo più comune e più precoce del cancro del retto è il sanguinamento. Il sanguinamento resta un sintomo d’allarme che richiede sempre una valutazione. Sintomi tardivi, come il dolore pelvico o addominale, sono purtroppo indicatori di una diagnosi meno precoce.
Per la stadiazione (valutazione dell’estensione della malattia), sono fondamentali diversi strumenti diagnostici:

  • Risonanza Magnetica (RMN): È l’esame più accurato e indispensabile per la stadiazione, soprattutto per i tumori alti, medi e per la valutazione linfonodale.
  • Ecografia 3D Endoanale: Molto importante, specialmente per i tumori bassi, dove ha un’accuratezza elevata per lo stadio T (profondità di infiltrazione).
  • TAC Torace/Addome: Utilizzata per la stadiazione generale.
  • Visita Chirurgica e Retroscopia: È considerato un errore grave non visitare il paziente (esplorazione rettale) per vedere, con il retroscopio rigido, la sede esatta del margine inferiore del tumore.

L’Approccio Multidisciplinare e la Prognosi

Non è accettabile che un paziente con cancro del retto venga trattato senza che il caso sia discusso in un Team Multidisciplinare. I pazienti discussi in questi team hanno una prognosi migliore.
La sopravvivenza del cancro del retto è ritenuta accettabile fino allo Stadio 3. La presenza di linfonodi nel mesoretto (Stadio 3) peggiora la prognosi rispetto agli stadi iniziali (1 e 2).
Un dato significativo riguarda la presenza di instabilità dei microsatelliti. Sebbene interessi solo il 5% dei pazienti, è stato recentemente dimostrato che questo gruppo di pazienti può avere un’ottima risposta al trattamento con immunoterapici nel setting metastatico o localmente avanzato non resecabile.

Principi di trattamento terapeutico

Il trattamento del cancro del retto segue precise linee guida internazionali, basate sulla stadiazione:

  1. Stadi Iniziali (Stadio 1/T1-T2 N0): Queste forme vanno primariamente alla chirurgia. L’intervento chirurgico può essere una resezione rettale standard (TME) o, se le indicazioni lo permettono, una resezione locale transanale.
  2. Stadi Avanzati (Stadi 2 e 3): Tutte le forme oltre T2 N0 o con sospetto linfonodale (N+) richiedono la terapia neoadiuvante (prima dell’intervento chirurgico).
    I pazienti in stadio avanzato possono eseguire una radioterapia preoperatoria che sostanzialmente può essere di due tipi:
    • RT short course 25 Gy in 5 Fr seguita da chirurgia immediata.
    • RT-long course 45/50 Gy seguita da Ch ritardata.Strategia di chemioterapia Neoadiuvante Totale ovvero TNT (total neoadiuvant therapy): È sempre più diffuso e accettato il protocollo della chemioterapia totale preoperatoria. Questa strategia viene integrata con la radioterapia in modo da unire il trattamento locale ad un trattamento sistemi che agisce fin da subito sulle micrometastasi. I pazienti che ricevono la massima chemioterapia prima dell’intervento hanno una risposta migliore al trattamento chemio-radioterapeutico.
  3. I pazienti metastatici in stadio 4 vengono sottoposti ad una chemioterapia di prima linea e ad eventuali trattamenti resettivi su primitivo e metastasi epatiche se considerati resecabili.

Tecniche chirurgiche per il cancro del retto

La chirurgia del retto è complessa, e l’intervento per il tumore del retto inferiore nel maschio che tipicamente ha una pelvi piuttosto stretta è considerato il più difficile che un chirurgo colorettale possa affrontare.

La Total Mesorectal Excision (TME)

La resezione anteriore di retto con TME è il trattamento più indicato e deve rispettare standard di qualità. Gli indici che definiscono un intervento ben eseguito includono:

  • Un margine prossimale superiore a 5 cm.
  • Un margine distale di almeno 2 cm (1 cm nei tumori del retto inferiore).
  • Un margine circonferenziale maggiore di 2 mm.
  • Un numero di linfonodi asportati superiore a 12.

Approcci mini-invasivi e avanzati

Chirurgia Mini-Invasiva (Laparoscopia): attualmente, la laparoscopia è considerata il gold standard per i pazienti con cancro del retto, offrendo una migliore qualità di vita e prognosi. Tali interventi dovrebbero essere eseguiti solo in centri ad alto volume e alta esperienza.

TaTME (Total Mesorectal Excision Transanale): combina l’approccio laparoscopico dall’alto con l’approccio transanale dal basso. La TaTME ha migliorato la qualità dell’intervento e la facilità di affrontare le procedure nei tumori del retto inferiore.

Escissione Transanale: tecniche come TEM o Tamis sono riservate a tumori che non superano i 3 cm e non sono eccessivamente distanti (oltre gli 8 cm dal canale anale). Si possono riservare a quei tumori in stadio iniziale (T1 Sm1) senza fattori di rischio come invasione angio-linfatica, G3, dimensioni <3cm.

Amputazioni e Anastomosi

Amputazione Addomino-Perineale (Miles): prevede l’asportazione di retto, mesoretto e canale anale con confezionamento di stomia definitiva. Necessaria quando il tumore infiltra il pavimento pelvico o il canale anale, non consentendo un margine sano.

Tecniche Anastomotiche: nella maggior parte dei casi si tratta di anastomosi meccaniche circolari. L’introduzione delle suturatrici meccaniche (come quelle basate sull’idea di K. Griffen), nate in Russia, ha facilitato enormemente la chirurgia del retto. Per i tumori del retto ultrabassi (lesioni con margine distale a 2 cm dal canale anale o più basso) è necessario eseguire una resezione di retto intersfinterica con confezionamento di anastomosi colo-anale manuale.

Valutazione della vascolarizzazione: il verde di indocianina, somministrato durante il confezionamento dell’anastomosi, permette di visualizzare la vascolarizzazione dei monconi rettali, contribuendo a rendere l’anastomosi più sicura.
Complicanze e Qualità di Vita Post-Operatoria
La chirurgia del retto comporta complicanze e alterazioni della qualità di vita.

Stomia temporanea: I pazienti con tumore del retto medio-inferiore hanno quasi la certezza di dover ricorrere a un’ileostomia provvisoria. Fattori di rischio includono il sesso maschile e il sanguinamento intraoperatorio.Perforazione anastomotica: La complicanza peggiore è la perforazione (leakage) dell’anastomosi, con un rischio che può interessare fino al 9-10% dei pazienti.

Sindrome della resezione Rettale (LARS): È la sindrome in cui il paziente sviluppa incontinenza dopo la resezione rettale. Quando la LARS diventa intrattabile, può deteriorare la qualità di vita al punto che il paziente può richiedere la creazione di una stomia permanente.

Recidiva: Circa il 10% dei pazienti operati sviluppa una recidiva a distanza, il cui unico trattamento è spesso l’exenteratio (asportazione estesa), un intervento mutilante.

Conservazione d’organo e prospettive future

A causa delle difficoltà tecniche e delle complicanze invalidanti, si sta sviluppando sempre più il concetto di preservare l’organo retto-anale. I pazienti che hanno una risposta completa al trattamento neoadiuvante, specialmente in caso di tumori del retto medio-basso, possono evitare l’intervento chirurgico, e i dati suggeriscono che l’80% di questi pazienti può mantenere l’organo in sede.
Per quanto riguarda l’evoluzione tecnologica, il robot ha rappresentato un’implementazione. Tuttavia, al momento non ci sono evidenze a livello globale che la chirurgia robotica sia superiore alla chirurgia laparoscopica. Il futuro si orienta verso l’integrazione della tecnologia (robot) con le informazioni diagnostiche avanzate (RMN, TAC, radiomica) tramite l’Intelligenza Artificiale (AI), che potrebbe fornire i piani precisi di intervento chirurgico.