DEFINIZIONE

Per laparocele si intende l’erniazione di visceri addominali attraverso una pregressa incisione chirurgica.

EPIDEMIOLOGIA

L’incidenza può variare dall’1 all’8% nei pazienti sottoposti a laparotomia, ma aumenta in presenza di fattori di rischio come:

  • Obesità
  • Diabete mellito
  • Uso di cortisone
  • Infezione di ferita
  • BPCO
  • Precoce ripresa dell’attività sportiva

CLINICA

Il laparocele è un’ernia definita come una protrusione anomala di un organo o tessuto attraverso un difetto nelle sue pareti circostanti.

Vengono individuate diverse componenti anatomiche dell’ernia:

  • Porta → orifizio muscoloaponeurotico attraverso il quale può erniare il viscere;
  • Sacco → rivestimento del viscere erniato;
  • Contenuto → viscere presente all’interno del sacco (intestino tenue, omento, colon, sigma).

Un’ernia è riducibile quando il suo contenuto può essere riportato all’interno della muscolatura circostante.

È irriducibile o incarcerata quando non può essere ridotta.

Un’ernia strozzata ha un afflusso sanguigno compromesso al suo contenuto, il che rappresenta una complicazione grave e potenzialmente fatale.

Nei laparoceli di grandi dimensioni si ha una notevole erniazione viscerale con riduzione della pressione endoaddominale, abbassamento del diaframma e sua atonia. Nel caso di laparoceli con perdita di domicilio, il successivo riposizionamento dei visceri in addome potrebbe determinare un’insufficienza respiratoria postoperatoria per l’aumento di pressione endoaddominale.

Per questo motivo è importante la fase preoperatoria, in cui si consiglia una riduzione del peso nei pazienti obesi e fisiokinesiterapia respiratoria.

CLASSIFICAZIONE EHS

Secondo l’EHS i laparoceli sono classificati per sede in mediali (M) e laterali (L) e per dimensione del difetto in W1 (< 4 cm), W2 (4–10 cm) e W3 (> 10 cm).

EHS – Sedi dei difetti
Regione Sottoregione Codice
Mediale Subxifoidea M1
Epigastrica M2
Ombelicale M3
Infraombelicale M4
Sovrapubica M5
Laterale Sottocostale L1
Fianco L2
Iliaca L3
Lombare L4
EHS – Classi di larghezza (W)
Classe Larghezza del difetto
W1 < 4 cm
W2 4–10 cm
W3 > 10 cm

Opzionale: indicare se si tratta di ernia incisionale recidiva e riportare le misure (lunghezza, larghezza) del difetto.

TRATTAMENTO

Il trattamento è chirurgico.

Esistono tecniche di sutura diretta che prevedono di utilizzare i tessuti disponibili se il difetto non è troppo grande e i tessuti sono ben trofici; in alternativa si possono eseguire tecniche di riparazione mediante l’uso di protesi.

PLASTICHE MEDIANTE SUTURA DIRETTA

Trovano applicazione se il difetto è piccolo (<5 cm), non recidivo e la parete muscolare ha un buon trofismo.

  • Sutura semplice: si esegue una sutura a tutto spessore con punti semplici o a X distanti tra loro circa 0.5 cm. Le varianti di questa tecnica sono numerose; le principali sono la tecnica di Piccoli e di Dubose.
    • Tecnica di Piccoli: le guaine dei due retti vengono imbricate e fissate con punti a U. Rimane un lembo superiore che viene accostato e suturato alla faccia anteriore del lembo inferiore con punti staccati.
    • Tecnica di Dubose: si praticano due incisioni longitudinali lungo la guaina dei retti interessando solo la guaina anteriore. Si suturano prima i bordi interni e poi i bordi laterali delle incisioni.
  • Plastiche con incisioni di scarico: si esegue una sutura per accostamento e poi la si detende con incisioni di scarico localizzate a una certa distanza dal difetto.

PLASTICHE MEDIANTE L’UTILIZZO DI MATERIALE PROTESICO

L’utilizzo di plastiche protesiche ha permesso una riduzione dell’incidenza di recidive di laparoceli passando dal 30–50% al 5.18%.

L’uso di protesi trova indicazione nel caso di laparoceli di grandi dimensioni con pareti atrofiche, laparoceli recidivi e laparoceli di confine (ovvero in vicinanza di strutture ossee).

È fondamentale l’incorporazione della protesi nel tessuto dell’ospite tramite la formazione di un tessuto di granulazione per ottenere una riparazione solida.

Le protesi possono essere:

  • Intraperitoneali
  • Preperitoneali
  • Retromuscolari prefasciali
  • Soprafasciali

Le protesi possono essere di diversi materiali, tra cui poliestere, polipropilene e politetrafluoroetilene (PTFE).

L’intervento può essere eseguito per via open o per via laparoscopica; in quest’ultimo caso la protesi verrà posizionata intraperitoneale.

TECNICA CHIRURGICA

Laparoalloplastica con protesi intraperitoneale open

Si utilizzano protesi in PTFE che non determinano danno nel momento in cui entrano in contatto con i visceri. La protesi deve avere dimensioni maggiori del difetto che andrà a coprire.

Si esegue un’incisione, si isola il sacco erniario fino al colletto, si apre il sacco e si esegue la lisi di eventuali aderenze. Si riduce il contenuto in addome. Si preparano i margini della porta erniaria. Si posiziona la protesi intraperitoneale e la si ancora alla parete avendo cura di restare a una certa distanza dai margini della breccia per ottenere un adeguato overlap. I lembi muscolo-aponeurotici vengono suturati alla protesi e si posizionano drenaggi aspiranti.

Laparoalloplastica con protesi retromuscolare prefasciale

I passaggi iniziali sono gli stessi: incisione cutanea, isolamento del sacco erniario, apertura del sacco ed eventuale lisi di aderenze. Si riduce il contenuto in addome e si preparano i margini del difetto parietale.

Si espone quindi il piano retromuscolare prefasciale sollevando il margine del difetto parietale e si scolla il ventre muscolare dalla fascia posteriore. Si chiude la cavità peritoneale con una sutura continua. Si posiziona la protesi nello spazio tra strato muscolare e fascia posteriore e la si fissa con punti di sutura.

In sede sottocutanea si posizionano drenaggi aspiranti.

Laparoalloplastica con protesi soprafasciale

In genere si utilizzano protesi in polipropilene e spesso si associa una plastica tramite sutura diretta.

Si incide la cute e si isola il sacco fino al colletto; si apre il sacco erniario, si esegue viscerolisi e si riduce il contenuto in addome. Si esegue lo scollamento dello strato muscolo-aponeurotico dal sottocute. Si sutura il peritoneo. Si suturano a punti staccati i margini della linea alba. Si sovrappone alla sutura diretta una protesi garantendo un overlap con i margini della guaina dei muscoli retti. Si fissa la protesi ai quattro lati e si posizionano drenaggi aspiranti.

Plastica per via laparoscopica – IPOM

La plastica per via laparoscopica permette di ridurre la degenza ospedaliera, il dolore post-operatorio e il tempo di convalescenza.

Si esegue un accesso laterale a distanza dalla pregressa incisione laparotomica e anche dai margini del difetto parietale. Può essere utile disegnare con una dermografica il difetto per tenersi poi a 5 cm da esso.

Il trocar di Hasson viene posizionato nella parte laterale della parete addominale circa a metà del difetto. Poi si posizionano due trocar operatori da 5 mm sempre a distanza dal difetto parietale nella parte laterale della parete addominale (eccezione per i laparoceli laterali).

Il primo tempo prevede una lisi di aderenze viscero-parietali al fine di individuare i margini della porta erniaria.

Si riduce il contenuto in addome. Si deve preparare la protesi e introdurla in cavità addominale. La protesi deve avere dimensioni almeno 3–4 cm superiori rispetto al difetto parietale.

La protesi viene arrotolata e inserita in cavità addominale attraverso il trocar da 10 mm. Viene poi sospesa utilizzando uno strumento come il “suture passer” oppure sfruttando un sistema di sospensione pneumatico intrinseco alla protesi. Si distende la protesi e si inseriscono dei fissatori lungo il perimetro della protesi stessa.

IPOM plus

Nell’IPOM+ si aggiunge una sutura transfasciale con filo non riassorbibile a chiusura del difetto parietale prima dell’apposizione della protesi.

LIRA (laparoscopic intracorporeal rectus aponeuroplasty)

Si creano dei flap della fascia posteriore del muscolo retto attorno al difetto. La dimensione di ciascun flap deve essere pari a metà della dimensione del difetto. I due flap vengono suturati insieme con filo non riassorbibile. Successivamente si posiziona una rete intraperitoneale che viene fissata ai bordi del difetto.

Referenze

  • Basile F., Biondi A., Furci M.M., Basile G., Gangi S. Trattamento dei laparoceli. Encycl Méd Chir (éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS, Paris), 40-165, 2002, 17p.
  • Malik, S., & Wijerathne, S. (2022). Laparoscopic intraperitoneal onlay mesh (IPOM) and IPOM plus. In Mastering Endo-Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery: ELSA Manual (pp. 417–425). Singapore: Springer Nature Singapore.
  • Gómez-Menchero, J., Balla, A., García Moreno, J. L., Gila Bohorquez, A., Bellido-Luque, J. A., & Morales-Conde, S. (2024). Laparoscopic intracorporeal rectus aponeuroplasty (LIRA) technique versus intraperitoneal onlay mesh (IPOM plus) for ventral hernia repair: a comparative analysis. Hernia, 28(1), 167–177.