Definizione ed epidemiologia delle ernie inguinali

L’intervento di ernioplastica inguinale è uno degli intervento più eseguiti da un chirurgo generale.

Un’ernia è definita come una protrusione anomala di un organo o tessuto attraverso un difetto nelle sue pareti circostanti. Sebbene un’ernia possa verificarsi in vari punti del corpo, questi difetti coinvolgono più comunemente la parete addominale, in particolare la regione inguinale.

Vengono individuate diverse componenti anatomiche dell’ernia:

  • Porta -> orifizion muscoloaponeurotico attraverso il quale può erniare il viscere;
  • Sacco -> rivestimento del viscere erniato;
  • Contenuto -> viscere presente all’interno del sacco (intestino tenue, omento, colon, sigma).

Un’ernia è riducibile quando il suo contenuto può essere riportato all’interno della muscolatura circostante.

È irriducibile o incarcerata quando non può essere ridotta.

Un’ernia strozzata ha un afflusso sanguigno compromesso al suo contenuto, il che rappresenta una complicazione grave e potenzialmente fatale. La strozzatura si verifica più spesso in ernie grandi che hanno piccoli orifizi. In questa situazione, il piccolo collo dell’ernia ostruisce il flusso sanguigno arterioso, il drenaggio venoso, o entrambi, al contenuto del sacco erniario.

Le ernie inguinali possono essere suddivise in due tipi: dirette e indirette.

Nel caso di un’ernia inguinale indiretta, il sacco erniario si sposta dall’anello inguinale interno passando obliquamente attraverso l’anello inguinale esterno, fino a raggiungere lo scroto.

Per contro, il sacco di un’ernia inguinale diretta protrude direttamente verso l’esterno e in avanti, posizionandosi medialmente rispetto all’anello inguinale interno e ai vasi epigastrici inferiori.

Le ernie sono una condizione frequente; tuttavia, la loro incidenza esatta non è nota. Si ritiene che il 5% della popolazione svilupperà un’ernia della parete addominale, anche se la prevalenza potrebbe essere ancora maggiore. Circa il 75% di tutte le ernie si manifestano nella zona inguinale.

La prevalenza aumenta con l’età.

Diagnosi dell’ernia inguinale

La diagnosi di ernie inguinali è clinica.

Una sporgenza nella zona inguinale è il principale indicatore diagnostico nella maggior parte delle ernie dell’inguine. La maggior parte dei pazienti riferisce dolore o un leggero disagio nella zona, mentre un terzo non presenta sintomi. Le ernie inguinali in genere non provocano dolore intenso, a meno che non si verifichi un’incarcerazione o una strozzatura.

L’esame della regione inguinale si esegue con il paziente in posizione supina e in piedi. L’esaminatore osserva e palpa la zona inguinale, alla ricerca di asimmetrie, rigonfiamenti o masse. Far tossire il paziente o eseguire una manovra di Valsalva può aiutare a individuare un’ernia.

L’ecografia può essere di supporto nella diagnosi.

Trattamento dell’ernia inguinale

Una strategia di sorveglianza attiva è sicura per i pazienti anziani con ernie inguinali asintomatiche o con sintomi minimi. Tra i vari metodo di trattamento conservativo vi è l’utilizzo di indumenti elastici contenitivi.Le riparazioni anteriori sono l’approccio chirurgico più comune per le ernie inguinali. Le riparazioni senza tensione sono ora lo standard.Sebbene le riparazioni tissutali siano state in gran parte abbandonate a causa di tassi di recidiva inaccettabilmente elevati, esse rimangono utili in alcune situazioni specifiche. Nelle ernie strangolate, per le quali è necessaria la resezione intestinale, le protesi in rete sono controindicate e si rende necessaria una riparazione tessutale. Le opzioni disponibili per la riparazione tessutale includono:

  • Riparazione del tratto iliopubico
  • Riparazione di Shouldice
  • Riparazione di Bassini
  • Riparazione di McVay

La riparazione senza tensione è diventata il metodo predominante per il trattamento dell’ernia inguinale. Poiché la tensione nella riparazione è la principale causa di recidiva, le pratiche moderne nella gestione delle ernie utilizzano una protesi in rete sintetica per coprire il difetto.

Una delle plastiche protesiche più diffusa è la plastica sec. Lichtenstein.

Nella riparazione di Lichtenstein, un pezzo di rete protesica non assorbibile viene modellato per adattarsi al canale inguinale.

Un’incisione viene praticata nel bordo laterale distale della rete per accogliere il cordone spermatico. Il periostio sopra il tubercolo pubico viene esposto e questa dissezione viene estesa medialmente verso la linea mediana del pube per almeno 15-20 mm. La fissazione della rete al tubercolo pubico stesso dovrebbe essere evitata per minimizzare il rischio di dolore inguinale cronico.

Il bordo inferolaterale della rete viene suturato al bordo del legamento inguinale, partendo

Tratto da: Arregui ME, Nagan RD, eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, England: Radcliffe Medical; 1994.

appena adiacente (ma non all’interno) del tubercolo pubico, utilizzando una sutura non assorbibile. Vengono poi posizionate delle suture interrotte fissando l’aspetto superomediale della rete al tendine congiunto. A questo punto, le code create dall’incisione vengono suturate insieme attorno al cordone spermatico, formando saldamente un nuovo anello inguinale interno.

 

 

 

 

La riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale è un altro metodo di riparazione senza tensione basato su un approccio preperitoneale. L’approccio laparoscopico offre il vantaggio meccanico di posizionare un ampio pezzo di rete dietro il difetto e di utilizzare le forze naturali della parete addominale per distribuire la pressione intra-addominale su una superficie più ampia, sostenendo così la rete in posizione.

 

Sebbene esistano controversie riguardo all’utilità della riparazione laparoscopica per le ernie inguinali unilaterali primarie, la maggior parte concorda sul fatto che questo approccio presenta vantaggi per i pazienti che necessitano di riparazioni bilaterali o recidivanti.

Le tecniche più diffuse per la riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale sono l’approccio totalmente extraperitoneale (TEP) e l’approccio transaddominale preperitoneale (TAPP). La differenza principale tra queste due tecniche riguarda il modo in cui si accede allo spazio preperitoneale.

Nel metodo TEP, si inizia la dissezione direttamente nello spazio preperitoneale utilizzando uno strumento a palloncino per creare l’accesso. Al contrario, nella tecnica TAPP, si entra prima nella cavità peritoneale e solo successivamente si accede allo spazio preperitoneale.

Dopo la riduzione dell’ernia, si posiziona una protesi nello spazio tra peritoneo e parete muscolare della regione inguinale. La protesi può essere fissata o meno con delle clip o dei punti di sutura.  Nella TAPP va poi richiusa la finestra di peritoneo creata all’inizio dell’intervento.