DIVERTICOLOSI

La malattia diverticolare sintomatica non complicata: è definita come diverticolosi con dolore addominale cronico associato in assenza di colite clinicamente evidente.

La diverticolite complicata è definita come diverticolite associata a perforazione libera non contenuta con una risposta infiammatoria sistemica, fistola, ascesso, stenosi o ostruzione.

La diverticolite non complicata è definita come diverticolite che non è associata a nessuna delle caratteristiche sopra menzionate.

La prevalenza della malattia diverticolare è aumentata costantemente nelle nazioni industrializzate negli ultimi decenni.

Interessa il 60% delle persone oltre i 65 anni (<50 anni più comune nei maschi, >50 anni nelle femmine);il  90% dei diverticoli si trovano nel colon sigmoideo.

La progressione della normale architettura colica verso la diverticolosi e la successiva diverticolite non è ben compresa, ma è multifattoriale e coinvolge dieta, genetica, stile di vita e, possibilmente, il microbioma.

Il modello dietetico “occidentale” (ricco di carne rossa, cereali raffinati e latticini ad alto contenuto di grassi) è stato associato a un aumento del rischio di diverticolite rispetto a un “approccio prudente” (ricco di frutta, verdura e cereali integrali).

Diagnosi della diverticolite acuta

I reperti classici relativi alla diverticolite del sigma includono dolore nel quadrante inferiore sinistro, febbre e leucocitosi. La presenza di feci nelle urine, pneumaturia o piuria può essere preoccupante per una possibile fistola colovescicale, e la presenza di feci nella vagina può essere preoccupante per una possibile fistola colovaginale.

L’esame fisico, l’emocromo completo, l’analisi delle urine e le radiografie addominali possono essere utili per affinare la diagnosi differenziale.

La valutazione iniziale di un paziente con sospetta diverticolite acuta dovrebbe includere una storia specifica del problema e un esame fisico, oltre a una valutazione di laboratorio appropriata.

Agli esami di laboratorio è importante valutare la proteina C-reattiva (CRP), la procalcitonina e la calprotectina fecale che, così come la leucocitosi, sono stati esplorati come potenziali predittori della gravità della diverticolite.

La TAC dell’addome e del bacino è il metodo di imaging iniziale più appropriato nella valutazione della sospetta diverticolite. Alcuni aspetti caratteristici che possiamo osservare alla TC sono i seguenti:

• ispessimento della parete colica,
• stranding del grasso,
• ascesso,
• fistola,gas e liquidi extraluminali.

La gravità del quadro clinico viene definita secondo una classificazione radiologica che si basa sulle immagini TC, la classificazione di Hinchey:

1. Ascesso pericolico confinato al mesentere (Stadio I)
2. Ascesso distante con effusione (Stadio II)
3. Peritonite purulenta generalizzata (Stadio III)
4. Peritonite fecale (Stadio IV)

Dopo la risoluzione di un episodio di diverticolite complicata acuta, il colon dovrebbe essere generalmente valutato endoscopicamente tramite una colonscopia per confermare la diagnosi se non è stata eseguita una colonscopia di recente.

E’ stata osservata una maggiore incidenza di cancro del colon nei pazienti che hanno avuto un episodio di diverticolite acuta complicata. Per tale motivo il colon dovrebbe essere generalmente valutato per escludere una neoplasia in pazienti che hanno avuto un episodio di diverticolite complicata, e questo esame viene spesso eseguito circa 6 settimane dopo l’episodio acuto per ridurre la probabilità di una perforazione correlata alla procedura.

Diversi studi e una revisione sistematica hanno rilevato che i pazienti con diverticolite non complicata diagnosticata alla TAC hanno un rischio di avere carcinoma colorettale o polipi avanzati simile a quello della popolazione generale e potrebbero non richiedere ulteriori colonscopie oltre a quelle raccomandate per lo screening. Tuttavia, se l’imaging, i sintomi (ad esempio, feci ristrette, sanguinamento) o il recupero clinico sono atipici, i pazienti con diverticolite non complicata dovrebbero generalmente essere sottoposti a ulteriori valutazioni con colonscopia.

Trattamento medico della diverticolite acute non complicata

I pazienti selezionati con diverticolite non complicata possono essere trattati senza antibiotici. L’uso di antibiotici continua a essere appropriato per i pazienti ad alto rischio con comorbidità significative, segni di infezione sistemica o immunosoppressione. Entrambi gli studi randomizzati che supportano l’evitamento degli antibiotici hanno incluso solo pazienti con malattia in fase iniziale. Pertanto, l’uso di antibiotici continua a essere appropriato in tutte le altre fasi della malattia.

Mesalamina, rifaximina e probiotici non sono tipicamente raccomandati per ridurre il rischio di recidiva della diverticolite ma possono essere efficaci nel ridurre i sintomi cronici.

Nel caso di pazienti con una diverticolite acuta complicata da ascesso di dimesioni > 3 cm è indicato il posizionamento di un drenaggio percutaneo.

La diverticolite complicata con formazione di ascesso si verifica nel 15% al 40% dei pazienti che si presentano con diverticolite acuta del sigma. Complessivamente, il trattamento non chirurgico con solo antibiotici o in combinazione con drenaggio percutaneo è efficace fino all’80% dei casi. Il fallimento del trattamento è tipicamente definito come necessità di intervento chirurgico, sviluppo di sepsi in peggioramento o presenza di un ascesso ricorrente entro 30 giorni. Il trattamento con soli antibiotici per ascessi di dimensioni inferiori a 3 cm è tipicamente efficace e, nei pazienti stabili, il trattamento può essere solitamente somministrato in regime ambulatoriale. Quando questo approccio fallisce, dovrebbe essere considerato il drenaggio percutaneo, in particolare nei pazienti con ascessi di dimensioni maggiori (>3 cm) dove l’uso di soli antibiotici ha un tasso di fallimento molto più elevato (fino al 34%).

Chirurgia elettiva per la diverticolite acuta

Dopo un trattamento non operativo riuscito di un ascesso diverticolare, dovrebbe essere generalmente considerata una resezione elettiva.

I pazienti che presentavano un ascesso diverticolare avevano una probabilità significativamente maggiore di avere una diverticolite ricorrente. E’ raccomandato considerare la colectomia dopo un trattamento medico riuscito di un ascesso.

Sebbene i tassi di recidiva siano significativi dopo la gestione medica di un ascesso diverticolare, la chirurgia elettiva può essere omessa in determinate situazioni con risultati accettabili.

La colectomia elettiva dovrebbe essere generalmente raccomandata per i pazienti con diverticolite complicata da fistola, ostruzione o stenosi.

La resezione elettiva basata sull’età giovane alla presentazione non è raccomandata. Storicamente, la diverticolite nei pazienti giovani è stata associata a esiti clinici peggiori.

L’età giovane è stata utilizzata come indicazione per la chirurgia elettiva dopo il recupero da un episodio acuto di diverticolite anche non complicata. Sebbene la controversia persista riguardo ai rischi di recidiva o complicanze per pazienti più giovani (età <50 anni) rispetto ai pazienti più anziani, dati più recenti suggeriscono che l’età non aumenta il rischio di esiti clinici peggiori.

Studi che esaminano pazienti con diverticolite non complicata trattata non operativamente riportano tassi di recidiva che vanno dal 13% al 33% e bassi tassi di malattia complicata successiva o necessità di intervento chirurgico d’urgenza. Dopo il recupero da un primo episodio di diverticolite, il rischio stimato di necessitare di un intervento chirurgico d’urgenza con formazione di stomia è di 1 su 2000 anni-paziente di follow-up. La pratica di raccomandare la colectomia elettiva per prevenire una futura recidiva che richieda la formazione di una stomia non è supportata dalla letteratura e dovrebbe essere scoraggiata. Una revisione retrospettiva del database delle dimissioni ospedaliere dello Stato di Washington ha analizzato 84.313 pazienti ricoverati per diverticolite e ha dimostrato che, tra il 1987 e il 2012, il tasso di colectomia elettiva è più che raddoppiato senza una significativa diminuzione del tasso di interventi chirurgici d’urgenza o interventi percutanei. Questo insieme di dati, insieme al fatto che l’80% al 90% delle resezioni d’urgenza sono eseguite durante gli attacchi di diverticolite, supporta la pratica della terapia medica continuativa piuttosto che della colectomia elettiva per i pazienti con diverticolite non complicata, poiché la colectomia elettiva non riduce significativamente il tasso di necessità di intervento chirurgico d’urgenza.

Poiché il rischio di recidiva aumenta dopo ogni recidiva, a un certo punto, è lecito preferire la resezione chiururgica rispetto alla terapia medica ripetuta.

Chirurgia d’urgenza per la diverticolite acuta

La sigmoidectomia urgente è generalmente consigliata per i pazienti con peritonite diffusa o per quelli in cui la gestione non chirurgica della diverticolite acuta fallisce.

Sebbene la maggior parte dei pazienti ricoverati per diverticolite risponda al trattamento conservativo, dal 15% al 32% potrebbe richiedere un’operazione d’urgenza.

Le indicazioni di emergenza per l’operazione tipicamente includono pazienti con peritonite multiquadrante o risposta infiammatoria sistemica travolgente dovuta a peritonite purulenta o fecale, che sono gravemente malati e/o appaiono tossici. Questi pazienti generalmente richiedono una rapida rianimazione con fluidi, somministrazione di antibiotici e intervento chirurgico.

Dopo la resezione, la decisione di ripristinare la continuità intestinale dovrebbe tenere conto dei fattori del paziente, dei fattori intraoperatori e delle preferenze del chirurgo.

Una volta che il colon malato è stato resecato, il chirurgo può completare l’operazione eseguendo un’anastomosi colorettale primaria con o senza colostomia o ileostomia devianti, oppure costruendo una colostomia terminale secondo l’intervento di Hartmann. Sebbene la procedura di Hartmann fosse una volta considerata standard per la chirurgia d’urgenza nella diverticolite, ora ci sono numerosi dati randomizzati che dimostrano tassi di morbilità e mortalità significativamente migliorati dopo resezione e anastomosi primaria con o senza formazione di stoma.

Per riassumere, in caso di diverticolite acuta non resposiva al trattamento medico, il paziente può essere sottoposto a sigmoidectomia e dopo la resezione si può eseguire:

• colostomia terminale sec. Hartman con successiva ricanalizzazione
• anastomosi colorettale senza ileostomia di protezione
• anastomosi colorettale con ileostomia di protezione

Intervento sec. Hartmann

Poiché la creazione di un’anastomosi al momento della chirurgia d’urgenza per diverticolite è sempre più popolare, il ruolo della diversione prossimale in queste circostanze è stato studiato ma rimane incerto.

I parametri che generalmente favoriscono la colostomia e la procedura di Hartmann includono fattori del paziente e intraoperatori come instabilità emodinamica, acidosi, insufficienza d’organo acuta o cronica e immunosoppressione.

L’estensione della resezione elettiva dovrebbe includere l’intero colon sigmoideo con margini di colon e retto sani. Il margine di resezione distale dovrebbe essere in un retto sano perché l’anastomosi al sigmoide distale è associata a un rischio più elevato di diverticolite recidivante. Potrebbe essere necessario mobilitare la flessura splenica per eseguire un’anastomosi senza tensione; in alternativa, la mobilizzazione rettale può anche fornire lunghezza aggiuntiva.

Ci sono molte prove che supportano l’uso della laparoscopia quando il chirurgo operante ritiene che sia un approccio sicuro dopo aver tenuto conto di fattori individuali come stabilità emodinamica, dilatazione intestinale, interventi chirurgici addominali precedenti e presenza di comorbidità.