MANAGEMENT DELLA MALATTIA LOCOREGIONALE
Tumori T1N0
Procedure di escissione locale endoscopiche come la TEM (microchirurgia endoscopica transanale) sono appropriate per i tumori precoci (cT1N0). In caso di malattia in situ o T1 è possibile un trattamento locale endoscopico che si attua attraverso una tecnica particolare, la TEM, una chirurgia mininvasiva microscopica attuata con una specie di rettoscopio operatore attraverso il quale si inseriscono vari strumenti.
Solo i pazienti con cT1N0 dovrebbero essere considerati per tale trattamento, anche se la TEM per uno stadio T più avanzato potrebbe essere appropriata per pazienti ad alto rischio chirurgico dopo una discussione con il paziente.
La TEM permette un’escissione locale en bloc, a tutto spessore e può fornire risultati oncologici simili nei tumori del retto pT1sm1 (clinicamente cN0) rispetto ai risultati ottenuti con il TME, senza compromettere la funzione anorettale.
Tumori al retto a rischio intermedio (T2, T3 a/b medi o alti)
I tumori più avanzati fino e compresi tra cT2c/T3a/b dovrebbero essere trattati con un intervento chirurgico radicale a causa di un rischio più elevato di recidiva e di un maggiore rischio di coinvolgimento dei linfonodi mesorettali. Lo standard di cura chirurgica è la resezione di sigma – retto videolaparoscopica comprensiva della asportazione di tutto il grasso mesorettale (TME) , inclusi tutti i linfonodi, dovrebbe essere accuratamente escisso.
Un’escissione mesorettale parziale con un margine distale di almeno 5 cm di mesoreto può essere presa in considerazione nel cancro rettale alto.
In situazioni rare, l’escissione locale può essere un’opzione nei pazienti con un tumore cT1 o negli anziani o nei pazienti fragili. In questo caso, la TEM è la procedura di scelta.
Tumori a rischio intermedio più vicini al margine anale (tumori T2, T3 a/b bassi)
La chirurgia da sola è lo standard solo se è assicurata una buona qualità di resezione mesoretale o, in caso contrario, SCPRT (short-course preoperative radiotherapy) preoperatoria (5×5 Gy) o CRT (chemoradiotherapy) seguita da poi da chirurgia.
Tumori del retto localmente avanzati
Per evitare di eseguire interventi molto demolitivi si consiglia esecuzione di radioterapia (SCPRT) preoperatoria (5x5cGy) o la chemioradioterapia seguita da chirurgia, a seconda della necessità di regressione.
Tumore del retto non resecabile
Nel caso di tumore del retto che aderisce o invade la fascia mesorettale o con estensione locale alla parete laterale del bacino e al sacro, è necessario un trattamento preoperatorio per ridurre le dimensioni del cancro.
Per questi pazienti, la CRT ha dimostrato di aumentare significativamente la possibilità di eseguire una resezione con margini negativi rispetto alla sola RT.
Ci sono due diversi schemi di terapia preoperatoria che rappresentano lo standard di cura:
- SCPRT (short-course preoperative radiotherapy) con una dose totale di 25 Gy somministrata a 5 Gy/frazione durante 1 settimana, seguita da intervento chirurgico immediato (< 10 giorni dalla prima frazione di radiazione);
- CRT (chemoradiotherapy) con una dose consigliata di 45-50 Gy in 25-28 frazioni; un boost con ulteriori 5,4 Gy in 3 frazioni può essere considerato per la RT preoperatoria se il CRM (margine di resezione circonferenziale) è minacciato e per la RT postoperatoria routine con 5,4-9,0 Gy in 3-5 frazioni in base al CRM.
I tumori del retto superiore (>12 cm dall’orifizio anale) sopra la riflessione peritoneale non traggono beneficio dalla SCPRT o dalla CRT preoperatoria e dovrebbero essere trattati come tumori del colon.
TIPOLOGIE DI INTERVENTO CHIRURGICO
Nel retto c’è un fattore che influenza la chirurgia, ovvero la distanza dallo sfintere.
La vicinanza del tumore allo sfintere anale è un fattore critico che influisce sulla scelta dell’intervento chirurgico. Se il tumore si trova in una posizione molto bassa e coinvolge il muscolo responsabile del controllo della continenza fecale, ciò può compromettere significativamente la qualità di vita del paziente. In tali casi, è necessario optare per un’amputazione addomino-perineale.
La RT e la CT preoperatorie consentono sempre di più di fare una chirurgia conservativa.
L’intervento classico è la resezione anteriore del retto videolaparoscopica e/o robotica in cui viene asportato il retto e ripristinata la continuità anastomizzando il colon discendente con quello che rimane del retto o con lo sfintere. Spesso per le forme del retto inferiore si esegue la chirurgia combinata sempre mini – invasiva per via anale e addominale (TATME) e l’anastomosi viene confezionata manuale oppure per forme con margine alto è possibile farlo grazie alla chirurgia con le suturatrici meccaniche, in particolare quelle circolari.
E’ prevista l’asportazione del mesoretto, struttura di tessuto adiposo e linfatico che circonda posteriormente e lateralmente il retto per 270 gradi. Questo è il principio chirurgico oncologico del tumore del retto.
Questo tessuto meso-rettale deve essere asportato interamente per essere considerato oncologicamente radicale.
È possibile realizzare anastomosi ultrabasse, che si trovano immediatamente sopra il margine anale. SI ripristina la continuità tra il colon e l’ano rimuovendo la maggior parte del retto. Nella procedura, la testina della suturatrice meccanica circolare entra nell’ano da un lato, mentre dall’altro lato (nel colon) viene inserita la testina corrispondente. I due estremi vengono quindi uniti, e la suturatrice rimuove l’anello di mucosa interno e sutura circonferenzialmente per ripristinare la continuità dell’apparato digerente.
Purtroppo, se non si riesce a salvare lo sfintere nonostante la chemio e la radio, l’unica soluzione è fare la resezione addomino-perineale (intervento di Miles) che è un intervento molto demolitivo in cui tolgo anche gli sfinteri anali e i muscoli elevatori dell’ano e si confeziona una colostomia terminale
VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA DEL TUMORE PRIMARIO
I metodi standard per la rivalutazione clinica dei pazienti dopo la terapia preoperatoria si basano sull’esame clinico utilizzando l’esame rettale digitale (DRE), la proctoscopia e imaging tramite MRI.
Dopo CRT o SCPRT, una risposta clinica completa (cCR) può essere ottenuta nel 10%-40% dei pazienti quando valutata dopo un intervallo di 12 settimane dall’inizio del trattamento.
Anche se non universalmente concordato, una cCR è definita come l’assenza di qualsiasi tumore palpabile o irregolarità all’esame DRE, nessuna lesione visibile alla proctoscopia tranne una cicatrice piatta, telangectasia o imbiancamento della mucosa.
Un livello inizialmente elevato di CEA che ritorna alla normalità (< 5 ng/ml) dopo la CRT è associato a una maggiore probabilità di cCR e pCR, e quindi supporta l’opinione che una cCR sia stata raggiunta.
Non è raccomandato effettuare una restadiazione di routine del torace e dell’addome dopo la CRT neoadiuvante, ma i pazienti con tumori cT4 più avanzati, dovrebbero essere rivalutati entro 3 mesi dalla stadiazione originale per escludere la malattia metastatica prima dell’intervento chirurgico.
Se viene diagnosticata una malattia metastatica, il paziente dovrebbe essere rivalutato in sede multidisciplinare per determinare la gestione appropriata.
TERAPIA POSTOPERATORIA TUMORE AL RETTO
La CRT postoperatoria potrebbe essere utilizzata selettivamente nei pazienti con caratteristiche istopatologiche avverse inaspettate dopo l’intervento chirurgico primario, ad es. margine di resezione circonferenziale positivo, perforazione nell’area del tumore, resezione mesoretale incompleta, depositi extranodali o depositi nodali con diffusione extracapsulare vicino alla fascia mesorettale, o in altri casi ad alto rischio di recidiva locale se la RT preoperatoria non è stata somministrata.
GESTIONE DELLA RECIDIVA LOCALE
La recidiva locale è meno frequente con un’escissione mesoretale totale (TME) di buona qualità e con RT/CRT preoperatoria. La recidiva locale si può manifestare con dolore severo, secrezione mucosa e incontinenza fecale. Il salvataggio chirurgico è complicato dalla perdita dei piani anatomici normali.
Se la RT non è stata ancora somministrata, i pazienti dovrebbero essere considerati per una CRT preoperatoria a dose standard (45–50 Gy in 5–6 settimane) prima di tentare la resezione.
Nei pazienti precedentemente irradiati, la re-irradiazione a dosi più basse (con ChT concomitante) è sicura e può essere utilizzata in pazienti selezionati per facilitare una resezione curativa o esclusivamente per alleviare i sintomi.
FOLLOW-UP
Il follow-up/sorveglianza con esame clinico, imaging e colonscopia mira a migliorare la prognosi attraverso la precoce rilevazione e salvataggio di recidive locali e metastasi, e a prevenire/rilevare seconde neoplasie colorettali.
Si raccomanda l’esame clinico e l’immagine pelvica con MRI e/o CT e, per le metastasi a distanza, CT del torace, addome e pelvi.
Una raccomandazione per i pazienti a rischio medio è la seguente:
- Valutazione clinica: ogni 6 mesi per 2 anni
- Una colonscopia di completamento entro il primo anno se non eseguita al momento della diagnosi (ad es. in caso di ostruzione).
- Anamnesi e colonscopia con resezione di polipi del colon ogni 5 anni fino all’età di 75 anni.
- Un minimo di due CT del torace, addome e pelvi nei primi 3 anni e test regolari del CEA sierico (almeno ogni 6 mesi nei primi 3 anni).
MALATTIA METASTASTICA
Anche nel tumore del retto, analogamente al colon, quando c’è una malattia metastatica, per esempio metastasi epatiche, si è molto aggressivi con radioterapia e una terapia sistemica per portare il paziente alla chirurgia anche del fegato.