La litiasi biliare è la patologia benigna più diffusa della colecisti e delle vie biliari. Può interessare il 15% della popolazione. Si tratta di una condizione comune e spesso asintomatica riscontrata nel corso di esami diagnostici. Nel momento in cui i calcoli danno una sintomatologia o delle complicanze come colecistite acuta, colangiti, pancreatiti o fistole colecisto-enterica ecco che la litiasi della via biliare assume i caratteri di una patologia.

Storia naturale

La maggior parte dei calcoli biliari è costituita da precipitati di sali di colesterolo. Una quota minore è rappresentata dai calcoli pigmentati. Tra questi ricordiamo i calcoli neri che si osservano più frequentemente in categorie specifiche di pazienti, come i cirrotici o coloro che presentano crisi emolitiche, nei quali si sviluppano a causa dell’elevata concentrazione di emoglobina e i calcoli marroni, che tendono a formarsi in presenza di infezioni delle vie biliari.

Fattori di rischio per lo sviluppo di litiasi biliare

Si tratta di una patologia che si osserva maggiormente nel sesso femminile e in pazienti in sovrappeso. Altri fattori di rischio sono: gravidanza, dieta ricca di grassi, dislipidemie, cirrosi epatica, anemie emolitiche, infezioni delle vie biliari, farmaci, uso prolungato di NPT e malattie croniche infiammatorie intestinali che riducono l’assorbimento dei Sali biliari.

Complicanze della litiasi biliare

Colecistite acuta

Si tratta di una complicanza della litiasi biliare che si sviluppa nel momento in cui un calcolo della colecisti si incunea nel cistico bloccando l’efflusso di bile o in presenza di una bile molto densa con microcalcoli (sludge biliare) che non defluisce bene. Tutta questo determina una stasi biliare con sovrainfezione e sviluppo di un’infiammazione che coinvolge tutto l’organo.

La presentazione tipica avviene con febbre, dolore in ipocondrio destro, nausea, inappetenza, vomito.

Diagnosi

Agli esami ematochimici spesso si osserva un movimento degli indici dell’infiammazione con aumento dei globuli bianchi con shift della formula leucocitaria con neutrofilia, aumento della PCR e può esservi un’elevazione degli indici di funzione epatica e di stasi biliare.

Come esame diagnostico di primo livello si può eseguire un’ecografia dell’addome che può identificare la presenza di calcoli, la presenza di fluido pericolecistico e di pareti della colecisti ispessite.

Se l’ecografia non è diagnostica, in presenza di sospetto clinico, si esegue una TC addome con mdc.

In presenza di un aumento degli indici di stasi biliare (bilirubina, GGT e fosfatasi alcalina) è consigliato eseguire una colangioRMN per escludere la migrazione di calcoli nella via biliare che in tal caso richiederebbe un’ERCP con bonifica della via biliare e successiva colecistectomia.

Evoluzione

La colecistite acuta può complicarsi dando luogo ad un empiema della colecisti, gangrena della colecisti con pareti ischemiche, perforazione della colecisti tamponata con ascesso, perforazione con coleperitoneo e fistole colecisto-enteriche.

Tale evoluzione viene analizzata da diversi sistami di grading, uno dei più comuni è quello dell’AAST (American Association for the Surgery of Trauma) che individua per la colecistite acuta 5 gradi che vanno dal grado 1 con un’infiammazione localizzata, grado 2 con empiema della colecisti, grado 3 con gangrena e perforazione localizzata della colecisti, grado 4 con fistole colecisto-enteriche e grado 5 con peritonite localizzata.

Trattamento

Il trattamento chirurgico è consigliato o nelle prime 48 ore dall’insorgenza dei sintomi oppure a distanza di 6-8 settimane dopo aver “raffredato la colecistite” mediante una terapia antibiotica. Se non si rispetta questo timing e se l’intervento viene eseguito a più di 48h dall’insorgenza dei sintomi si rischia di trovarsi di fronte ad un quadro infiammatorio potrebbe determinare delle aderenze e dei tessuti molto edematosi che potrebbero rendere l’operazione più difficoltosa.

L’intervento di scelta è la colecistectomia laparoscopica. Il primo intervento di colecistectomia laparoscopico venne eseguito nel 1987 da Philippe Mouret. La colecistectomia open è praticata raramente e in genere viene eseguita mediante un accesso sottocostale destro.

Le principali indicazioni alla colecistectomia laparoscopica sono:

  • Colecistite acuta
  • Colecistite cronica
  • Adenomiomatosi della colecisti >10mm
  • Sludge biliare sintomatico

La controindicazioni all’esecuzione dell’intervento laparoscopico sono sostanzialmente le controindicazioni all’uso del pneumoperitoneo di tipo cardio-respiratorio.

Durante l’intervento di colecistectomia laparoscopico il paziente può essere posizionato o a gambe chiuse (modalità americana) o a gambe aperte (modalità francese).

Si introducono in cavità addominale quattro trocars disposti secondo schemi predefiniti.

Una volta in cavità addominale si espone la regione sottoepatica e si esegue una colecistectomia rispettando le regole della Critical View of Safety teorizzata da Strasberg:

  • si esegue una dissezione del triangolo di Calot,
  • si rimuove il tessuto fibroadiposo del triangolo epatocistico,
  • la colecisti viene rimossa dalla placca cistica fino ad individuare due e due sole strutture dirette alla colecisti ovvero il dotto cistico e l’arteria cistica che vengono clippate e sezionate in sicurezza.

L’introduzione di tale tecnica ha permesso di ridurre le complicanze alle vie biliare in corso di colecistectomia laparoscopica.

Fistole colecisto-enteriche

 Si riconoscono due principali condizioni: sindrome di Bouveret e l’ileo biliare.

La sindrome di Bouveret è una complicanza rara della litiasi biliare causata dall’arresto di un calcolo nel piloro. Clinicamente si presenta con un’occlusione intestinale alta con vomito alimentare, dolore epigastrico e nausea.

L’ileo biliare si caratterizza per l’arresto di un calcolo nella valvola ileocecale. Si presenta con nausea,  vomito biliare e distensione addominale.

In genere il trattamento di entrambi le sindromi è chirurgico volto a risolvere l’occlusione intestinale mediante o gastrotomia nella Bouveret o enterotomia longitudinale nell’ileo biliare.

Colecistite cronica

 Si sviluppa in seguito a multipli episodi infiammatori della colecisti temporanei che determinano lo sviluppo di una fibrosi dell’organo e una calcificazione delle sue pareti (si parla anche di colecisti a porcellana).

Si presenta con episodi di dolore in epigastrio/ipocondrio dx dopo i pasti ricchi di grassi, episodi di febbre, inappetenza.

La diagnosi viene eseguita con ecografia o TC addome e un segno tipico è la presenza di calcificazioni delle pareti della colecisti. Il trattamento è chirurgico mediante colecistectomia laparoscopica.

Calcolosi della via biliare

La calcolosi della via biliare può essere primaria se si tratta di calcoli che si sono formati nel sistema biliare o secondaria alla migrazione di calcoli formati in colecisti.

Possono presentarsi con coliche biliari con dolore in ipocondrio dx acuto e sintomi da ostruzione biliare come ittero ostruttivo, urine scure e feci chiare. Quando la bile si sovrainfetta, si realizza un’infiammazione della via bilaire e tale condizione prende il nome di colangite. La sintomatologia tipica è stata descritta per la prima volta da Charcot nel 1877: dolore nel quadrante addominale superiore destro, febbre e ittero.

In genere, il trattamento della colelitiasi delle vie biliari consiste nell’ esecuzione di un’ERCP.

Le principali indicazioni all’esecuzione di un’ERCP nell’ambito della litiasi bilaire sono:

  • Calcolo incuneato nella via biliare principale
  • Colangite
  • Dilatazione della via biliare con incremento degli indici di stasi senza evidenza di calcoli all’ecografia
  • Pancreatite biliare

È una procedura endoscopica eseguita in blanda sedazione. Attraverso l’endoscopio si raggiunge la papilla di Vater, si incannula la via biliare e si procede alla rimozione dei calcoli incuneati. Quando necessario, può essere eseguita anche una sfinterotomia o una dilatazione della papilla per facilitare l’estrazione dei calcoli. Per estrarre i calcoli si possono utilizzare o dei cateteri a pallone o il cestello di Dormia.

L’ERCP, tuttavia, non è esente da complicanze tra cui ricordiamo pancreatiti acute, emorragie spesso legate alla sfinterotomia e colangiti.