Ascessi e Fistole Anali

Ho dolore nella regione perianale (nei pressi dell’ano) che aumenta sempre di più. Ho una zona rossa, dolente al tocco, calda e forse mi sento anche la febbre… Sono questi i sintomi dell’ascesso perianale.

ASCESSO PERIANALE: COS’È E COME SI TRATTA

Un ascesso è una cavità che contiene pus. L’ascesso perianale si forma in seguito a un’infezione nel tessuto circostante l’ano. I sintomi includono dolore intenso nella regione perianale, gonfiore, arrossamento, calore localizzato e, talvolta, febbre. 

Le cause principali sono:

• L’ostruzione delle ghiandole anali che normalmente facilitano la lubrificazione del canale anale. L’ostruzione favorisce un’infezione che si estende verso l’esterno, dove la pressione è minore (più comune);
• Evidenze come tagli o punture che mettono in comunicazione il tessuto sottocutaneo con i germi esterni (più rara).

Il trattamento dell’ascesso si basa sull’incisione chirurgica per drenare il pus. Sebbene questa procedura allevi immediatamente i sintomi del paziente, può residuare un tragitto fistoloso, che nel 50% dei casi può guarire spontaneamente, nel restante 50% dei casi può manifestare una fistola perineale.

FISTOLA PERIANALE: COS’È

La fistola anale è una comunicazione anomala tra l’interno del canale anale e la cute perianale. È composta da un orificio interno, un tragitto attraverso i tessuti muscolari e un orificio esterno. I sintomi includono: 

• Secrezioni purulente o sierose ematiche o fecali; 
• Bruciore o fastidio perianale;
• Secrezioni nella biancheria intima simile a quelle di un incontinente;
• Dolore in caso di nuovi ascessi;
• Discomfort psicosociale.

CLASSIFICAZIONE DELLE FISTOLE PERIANALI

Le fistole perianali possono essere classificate in base al loro decorso secondo la classificazione di Parks:

• Superficiali.
• Intersfinteriche.
• Transfinteriche (le più comuni).
• Sovrasfinteriche.
• Extrasfinteriche.

Le fistole possono essere classificate in semplici e complesse, con livelli crescenti di difficoltà nel trattamento a seconda del loro decorso e coinvolgimento muscolare.

Le fistole semplici sono caratterizzate da un tragitto lineare e singolo, con orificio interno vicino al margine anale.

Le fistole complesse: presentano tragitti ramificati o recidive, spesso associate a malattie infiammatorie intestinali. Il loro orificio interno è distante dal margine anale, rendendo la gestione più difficile.

DIAGNOSI DELLE FISOTLE PERIANALI

La diagnosi si basa sull’ispezione clinica da parte del colonproctologo e si basa su:

• Ispezione clinica per rilevare gli orifizi esterni.
• Anoscopia, utile per individuare l’orificio interno.
• Iniezione di liquidi traccianti per confermare il percorso fistoloso.

Tecniche strumentali come l’ecografia transrettale, la risonanza magnetica pelvica e la manometria anorettale sono utilizzate nei casi complessi per caratterizzare il tragitto della fistola e orientare il trattamento.

TRATTAMENTO DELLE FISTOLE ANALI

Il trattamento delle fistole anali varia a seconda della loro complessità, posizione e coinvolgimento muscolare. Ogni approccio ha obiettivi specifici: favorire la guarigione, preservare la continenza e ridurre il rischio di recidiva.

Le fistole semplici vengono trattate con tecniche meno invasive:

Setone Traente
Il setone, un filo specifico, viene posizionato lungo il tragitto della fistola. Questo approccio prevede una lenta chiusura del tragitto fistoloso attraverso un progressivo “strangolamento” dei tessuti. Ogni 20-30 giorni, il setone viene stretto per sezionare gradualmente i tessuti, favorendo la superficializzazione della fistola fino alla completa chiusura esterna.

Setone traente

Fistulotomia
Questa tecnica prevede l’apertura del tragitto fistoloso verso l’esterno. Durante la procedura, il chirurgo seziona tutti i tessuti tra la fistola e l’ano, compresi mucosa, sfinteri e cute. La ferita aperta guarisce attraverso un processo di cicatrizzazione spontanea (seconda intenzione). Questo metodo garantisce un tasso di guarigione del 100%, ma è applicabile solo per fistole basse, dove il rischio di compromissione della continenza è minimo.

Fistulomia

Le fistole complesse richiedono approcci più sofisticati, poiché il tragitto fistoloso coinvolge strutture muscolari più profonde e spesso presenta ramificazioni:

Fistulectomia
Consiste nella completa asportazione del tragitto fistoloso. Il chirurgo “carota” la fistola, cercando di rimuovere tutto il tessuto infetto con un’incisione muscolare minima. Una volta rimosso il tragitto, il muscolo viene suturato, e l’orificio interno viene chiuso per prevenire ulteriori infezioni. Questo approccio riduce il rischio di recidiva, ma richiede grande attenzione per preservare la funzione sfinterica.

Fistulectomia

Lembo Rettale di Scorrimento
Questa tecnica preserva gli sfinteri, trattando principalmente l’orificio interno. Il chirurgo asporta l’orificio interno e lo chiude con un lembo di mucosa rettale e muscolatura, evitando di sezionare il tragitto fistoloso. La parte esterna della fistola può essere rimossa o lasciata guarire spontaneamente. È un metodo indicato per fistole alte o complesse, dove la sezione muscolare potrebbe compromettere la continenza.

Lembo rettale di scorrimento

LIFT (Ligature of Intersphincteric Fistula Tract)
La LIFT interrompe il tragitto fistoloso isolandolo tra lo sfintere interno ed esterno. Attraverso un’incisione nella cute perianale, il chirurgo raggiunge e seziona la fistola, legandone le estremità per separare la parte interna da quella esterna. Questa tecnica è indicata per fistole con percorso complesso ma non troppo profondo.

Lembo rettale di scorrimento

COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO DELLE FISOTLE PERIANALI

Il trattamento delle fistole anali, sebbene altamente efficace nella maggior parte dei casi, può comportare complicanze che dipendono dalla complessità della patologia, dalla tecnica utilizzata e dall’anatomia del paziente. È fondamentale riconoscerle per minimizzare i rischi e garantire la migliore gestione possibile. Le complicanze principali sono:

• Riduzione della Continenza: durante il trattamento, specialmente nelle tecniche che prevedono la sezione muscolare, come la fistulotomia o la fistulectomia, si può verificare una diminuzione della forza muscolare degli sfinteri, con conseguente difficoltà nel trattenere le feci.
• Rettorragia: una perdita di sangue rettale che può verificarsi dopo l’intervento, solitamente con episodi autolimitanti.
• Recidiva: una complicanza relativamente comune, soprattutto nei trattamenti conservativi che puntano a preservare la continenza piuttosto che a rimuovere radicalmente la fistola.

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